Těhotenství při výchozí špatné kompenzaci cukrovky

Někteří nemocní i přes veškerou péči a edukaci, přes nejmodernější léčbu, kterou mají k dispozici, svou nemoc ignorují, nechtějí vidět, že se jejich zdravotní stav zhoršuje. K takovým patří i pacientka z našeho příběhu, která navíc v době, kdy neměla uspokojivě kompenzovanou cukrovku a brala léky na tlak i cholesterol, otěhotněla. Riziko komplikací je v takovém případě, bohužel, vysoké.

Pacientka N. S. (ročník 1984) byla do naší diabetologické ambulance předána pediatrem po dovršení dospělosti. Cukrovkou trpí od 9 let, od počátku byla léčena inzulinem 4× denně, absolvovala výukové lázeňské pobyty v Karlových Varech, byla vybavena glukometrem, inzulinovými pery. Několikrát byla hospitalizována pro kómata v souvislosti s chybami v režimu včetně neměření se. V roce 2002 byla v nemocnici pro vyšší hodnoty krevního tlaku. Kvůli nebezpečí poškození ledvin byly nasazeny léky na snížení tlaku. Cukrovka byla dlouhodobě neuspokojivá („dlouhý cukr“ HbA1C kolem 9 %). V okamžiku předání neměla pacientka v moči žádnou bílkovinu, na očním pozadí nebyly žádné změny, cholesterol byl zvýšený.

Pokud přebírám do péče mladou diabetičku, jedna z prvních informací, kterou dostane, je, že nesmí otěhotnět bez řádné přípravy, upravení režimu a dobrém „dlouhém cukru“, že je nutno tři měsíce před otěhotněním mít optimálně nastavenou léčbu. Stejné informace slyšela i tato pacientka, slyšela i vysvětlení, že jinak hrozí postižení miminka a určité riziko i pro ni. Zdálo se, že rozuměla dobře.

Vzájemná spolupráce se nesla v duchu úsloví „střídavě oblačno“. V zápisu z kontroly v roce 2007 se lze dočíst například: „Moč na mikroalbumin nedodala, chodí naboso, opakovaně vysvětlena rizika, na očním ještě nebyla. Dlouhý cukr je 14 %, tuky jsou vysoké.“ V roce 2007 byla znovu hospitalizována pro ketoacidotické kóma. Pro vysoké hladiny krevních tuků jí byl nasazen lék na cholesterol. Postupně pro vysoké hodnoty krevního tlaku byl do léčby znovu zařazen i lék na hypertenzi chránící ledviny diabetiků. Hodnoty cukru byly opakovaně neuspokojivé. V roce 2009 si pacientka vyžádala výpis z dokumentace, že se stěhuje do Prahy.

V roce 2009 poprosil kolega ze sousedního města, jestli bychom od něj pacientku s jejím souhlasem nepřevzali zpět, on nemá zkušenosti s těhotenstvím u diabetiček a pacientka mu přišla oznámit, že je 7. týden těhotná. Miminko pacientka chce, léky na tlak a cholesterol si snad vysadila, kdy, to se neví. Ani jeden ze zmíněných léků není povolen pro těhotné. Cukr se zlepšil, ale ne dost pro těhotenství, blížil se 9 %, pro graviditu požadujeme nejlépe hodnoty pod 5 %. Pacientku jsem zpět převzala, v moči už bylo trochu bílkoviny, na očním pozadí nebyla rok.

Po dobu gravidity pacientka spolupracovala opravdu vzorně. Protože se ale jednalo o značně rizikové těhotenství, ihned jsem ji objednala do ÚPMD v Podolí na konziliární vyšetření. V těhotenství jsme se na péči o pacientku podíleli. Pacientka opravdu svědomitě dodržovala všechna měření a doporučení, v krátké době se podařilo do té doby zdánlivě nemožné, její cukrovka se vyrovnala tak, že „dlouhý cukr“ byl lehce nad 5 %. Bohužel, to už pacientka končila první třetinu těhotenství a orgány miminka byly dávno vytvořeny – v rizikovém stavu těla matky, který předcházel.

Při podrobném sledování v Podolí, včetně genetiky, bylo zjištěno, že plod má velmi závažné vývojové vady, nejspíše i poruchu vývoje nožiček. Z těchto důvodů muselo být těhotenství uměle ukončeno. Když se poté se zprávou vrátila, domluvily jsme se, že pokud bude trvat její dobrá spolupráce i výsledky, není důvod mít strach z dalšího, už plánovaného těhotenství, nejdříve však po půl roce. I orgánové změny jsou zatím malé, ve stadiu, které se ještě může vrátit zcela k normě. Pacientka byla odeslána na oční kontrolu, odevzdala moč na bílkovinu, bylo jí doporučeno zase začít si psát jídelníčky, a protože jela ještě na kontrolu do Podolí, poprosila jsem tamní kliniku, jestli by jí dali proužky do glukometru navíc, aby si mohla častěji měřit glykémie. Od té doby jsem pacientku neviděla, kolega v sousedním městě mi podal zprávu, že se objevila zase u něj a spolupráce s ní není dobrá. Doufám, že pacientka alespoň po poradě s gynekologem volí vhodnou antikoncepci. Zbytečně smutný příběh…

Autor: MUDr. Eva Pěkná